Druk KONZ Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

Dokumentacja medyczna dotycząca chorób zawodowych obejmuje:

• dokumentację indywidualną, którą stanowi karta badania w związku z chorobą zawodową;
• dokumentację zbiorczą, którą stanowi księga podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych.

Karta badania w związku z chorobą zawodową zawiera:

• dane identyfikacyjne jednostki orzeczniczej (nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON);
• dane identyfikacyjne osoby badanej (imię i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, numer ewidencyjny PESEL);
• dane identyfikacyjne podmiotu kierującego na badanie (nazwa, adres);
• dane o zatrudnieniu osoby badanej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON) lub informacje o pobieraniu emerytury lub renty albo pozostawaniu bez pracy;
• dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie powstania choroby zawodowej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON), oraz informacje o narażeniu zawodowym w okresie tego zatrudnienia; dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;
• wyniki konsultacji i badań diagnostycznych;
• treść orzeczenia lekarskiego, w tym orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej rozpoznania;
• podpis lekarza wykonującego badanie i pieczęć dokumentującą posiadanie specjalizacji lekarskiej niezbędnej do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych, określonej w odrębnych przepisach.

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz.U. 2013 poz. 1379), Załącznik nr 4.

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.