Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkającej w innym państwie UE/EFTA. Wzór do pobrania online

Czym jest wniosek o wydanie dokumentu S1?

Wniosek NFZ S-1 jest formularzem, na podstawie którego Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje dokument S1 – „Rejestracja w celu objęcia opieką zdrowotną”. Dokument S1 potwierdza, że osoba ubezpieczona w Polsce ma prawo do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych w państwie UE/EFTA, w którym zamieszkuje, na koszt NFZ.

Dokument S1 dotyczy osób, które podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, ale zamieszkują na stałe w innym państwie członkowskim UE, EFTA lub Zjednoczonym Królestwie. Wydanie dokumentu S1 jest bezpłatne.

Do czego służy dokument S1?

Dokument S1 służy do zarejestrowania się w systemie opieki zdrowotnej państwa zamieszkania – na koszt polskiego NFZ.

Dokument ten pełni 5 głównych funkcji:

Rejestracja w systemie zdrowotnym państwa zamieszkania (po złożeniu S1 w zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej – pełny zakres świadczeń jak mieszkańcy tego państwa).

Zachowanie ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce (S1 nie oznacza utraty prawa do leczenia w Polsce – ubezpieczony zachowuje pełne uprawnienia w NFZ).

Potwierdzenie uprawnień członków rodziny (S1 zarejestrowany w państwie zamieszkania obejmuje również członków rodziny zamieszkujących z wnioskodawcą).

Zabezpieczenie pracowników przygranicznych (osoby pracujące w Polsce i wracające do państwa zamieszkania codziennie lub co tydzień).

Zabezpieczenie emerytów i rencistów (emeryci/renciści pobierający polskie świadczenia i zamieszkujący w innym państwie UE/EFTA).

Ważne: Po otrzymaniu dokumentu S1 należy go niezwłocznie zarejestrować w instytucji ubezpieczenia zdrowotnego państwa zamieszkania (odpowiednik NFZ). Bez rejestracji dokument nie działa.

Kto może wystąpić o dokument S1?

O dokument S1 mogą wystąpić osoby ubezpieczone w NFZ, które zamieszkują w innym państwie UE/EFTA/Zjednoczonym Królestwie.

Kto składa wniosek o S1?

Pracownik przygraniczny: osoba pracująca w Polsce, zamieszkująca w innym państwie UE/EFTA (powraca codziennie lub co tydzień).

Osoba pracująca równocześnie w PL i za granicą: zamieszkująca w państwie UE/EFTA innym niż państwa pracy. Załącznik: dokument A1 z ZUS.

Osoba pracująca za granicą na rzecz polskiego pracodawcy: wykonująca pracę w państwie zamieszkania na rzecz firmy z PL. Załącznik: dokument A1 z ZUS.

Emeryt/rencista: pobierający polskie świadczenie emerytalne/rentowe i zamieszkujący w innym państwie UE/EFTA.

Osoba na świadczeniu przedemerytalnym: emerytura pomostowa, świadczenie przedemerytalne, zasiłek przedemerytalny, nauczycielskie świadczenie kompensacyjne.

Członek rodziny ubezpieczonego: zgłoszony do ubezpieczenia w NFZ, zamieszkujący w INNYM państwie niż ubezpieczony (oddzielny wniosek dla każdego członka).

Członek rodziny emeryta/rencisty: zamieszkujący w innym państwie UE/EFTA (oddzielny wniosek).

Osoba pobierająca zasiłek chorobowy/wypadkowy: zachowuje prawo do świadczeń w okresie pobierania zasiłku.

Osoba ubiegająca się o emeryturę/rentę: w okresie trwania postępowania o przyznanie świadczenia.

Kto NIE otrzyma dokumentu S1?

Dokumentu S1 nie wystawia się członkom rodziny, którzy zamieszkują razem z wnioskodawcą w tym samym państwie UE/EFTA. W takiej sytuacji wystarczy zarejestrować S1 wnioskodawcy – obejmuje on automatycznie członków rodziny zamieszkujących z nim.

Termin – kiedy złożyć wniosek i jak długo trwa wydanie?

Wniosek o S1 można złożyć w dowolnym momencie – po zmianie miejsca zamieszkania na zagraniczne lub przed wyjazdem. Wydanie dokumentu jest bezpłatne.

Terminy i ważność S1

Ważne: Osoba zamieszkująca w innym państwie UE/EFTA ma obowiązek poinformować płatnika składek (pracodawcę/ZUS) o aktualnym adresie zagranicznym. Bez tego – wniosek o S1 będzie niekompletny.

Pobierz wzór wniosku NFZ S-1 (PDF / Druk aktywny)

Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 dostępny jest na stronie NFZ (nfz.gov.pl) oraz w oddziałach wojewódzkich NFZ.

Pobierz wzór wniosku NFZ S-1 (PDF) – wniosek o S1 dla osoby zamieszkującej w innym państwie UE/EFTA.

Jakie dokumenty należy dołączyć do wniosku?

Do wniosku o wydanie dokumentu S1 należy dołączyć:

Dokument od płatnika składek: potwierdzający zgłoszenie adresu zagranicznego (np. ZUS ZUA, ZUS ZZA, ZUS ZCNA) ze wskazaniem właściwego oddziału NFZ.

Dokument A1 z ZUS (jeśli dotyczy): przy pracy równoczesnej w Polsce i za granicą lub przy oddelegowaniu – potwierdza podleganie polskiemu ustawodawstwu.

Dane osobowe wnioskodawcy: PESEL, imię, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania za granicą.

Dane członków rodziny (jeśli dotyczy): oddzielny wniosek dla każdego członka rodziny zamieszkującego w INNYM państwie niż ubezpieczony.

Gdzie i jak złożyć wniosek o dokument S1?

Wniosek składa się do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ.

Osobiście: w siedzibie oddziału wojewódzkiego NFZ lub delegaturze.

Pocztą: wysłać wypełniony wniosek z załącznikami na adres właściwego oddziału NFZ.

Przez pełnomocnika: osoba upoważniona może złożyć wniosek w imieniu ubezpieczonego.

Wskazówka: Po otrzymaniu dokumentu S1 należy go niezwłocznie zarejestrować w instytucji ubezpieczenia zdrowotnego państwa zamieszkania (odpowiednik NFZ). Każde państwo określa procedurę rejestracji samodzielnie.

Jak wypełnić wniosek o dokument S1 w 6 krokach?

Aby wypełnić wzór wniosku NFZ S-1, należy podać dane osobowe, adres zagraniczny i podstawę ubezpieczenia.

Krok 1: Określ podstawę wniosku. Zaznacz właściwą kategorię: pracownik przygraniczny, praca równoczesna, praca na rzecz polskiego pracodawcy, emeryt/rencista, świadczenie przedemerytalne, członek rodziny, osoba na zasiłku, ubiegający się o emeryturę.

Krok 2: Wpisz dane osobowe. PESEL, imię, nazwisko, data urodzenia, obywatelstwo.

Krok 3: Wpisz adres zamieszkania za granicą. Pełny adres w państwie UE/EFTA, w którym zamieszkujesz.

Krok 4: Dołącz załączniki. Dokument od płatnika (ZUS ZUA/ZZA/ZCNA z adresem zagranicznym) + A1 (jeśli dotyczy).

Krok 5: Podpisz i złóż. We właściwym oddziale wojewódzkim NFZ – osobiście, pocztą lub przez pełnomocnika.

Krok 6: Zarejestruj S1 w państwie zamieszkania. Po otrzymaniu dokumentu – złóż go w instytucji ubezpieczeniowej państwa zamieszkania (odpowiednik NFZ).

Checklista – co sprawdzić przed złożeniem wniosku o S1?

Przed złożeniem wniosku należy sprawdzić 8 kluczowych elementów.

1. Upewnij się, że podlegasz ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ.

2. Poinformuj płatnika składek o adresie zagranicznym (ZUS ZUA/ZZA/ZCNA).

3. Sprawdź, który oddział wojewódzki NFZ jest właściwy.

4. Jeśli pracujesz równocześnie w Polsce i za granicą – uzyskaj dokument A1 z ZUS.

5. Jeśli wnioskujesz dla członka rodziny – złóż oddzielny wniosek (jeśli mieszka w INNYM państwie niż Ty).

6. Jeśli członek rodziny mieszka Z TOBĄ – nie potrzebujesz dla niego oddzielnego S1.

7. Po otrzymaniu S1 – zarejestruj go niezwłocznie w instytucji państwa zamieszkania.

8. Pamiętaj: S1 nie oznacza utraty prawa do leczenia w Polsce.

Jak uniknąć błędów we wniosku o S1?

Aby uniknąć błędów, należy prawidłowo określić podstawę wniosku i dołączyć kompletne załączniki.

Tabela najczęstszych błędów we wniosku o S1

Rozwiązywanie 4 głównych problemów z wnioskiem o S1

Nie mam dokumentu A1: Wystąp o A1 do ZUS. A1 potwierdza, że podlegasz polskiemu ustawodawstwu – jest wymagany przy pracy równoczesnej lub oddelegowaniu.

Instytucja zagraniczna odmówiła rejestracji S1: Może to oznaczać, że nie spełniasz warunków w danym państwie. Skontaktuj się z oddziałem NFZ i instytucją zagraniczną.

Zmieniłem adres zamieszkania za granicą: Poinformuj płatnika składek i złóż nowy wniosek o S1 z aktualnym adresem.

Utraciłem ubezpieczenie w NFZ: S1 traci ważność z chwilą ustania ubezpieczenia. Sprawdź, czy masz prawo do świadczeń w okresie przejściowym (30 dni / 6 mc dla absolwentów / 4 mc po studiach).

Scenariusze – kiedy potrzebny jest dokument S1?

Dokument S1 jest potrzebny w każdej sytuacji, gdy osoba ubezpieczona w NFZ zamieszkuje w innym państwie UE/EFTA.

6 najczęstszych scenariuszy (Tabela)

Porównanie: S1 vs EKUZ vs DA1

NFZ wydaje różne dokumenty w zależności od celu wyjazdu.

Specyfikacja techniczna wniosku NFZ S-1

Wzór wniosku NFZ S-1 jest formularzem składanym do oddziału NFZ. Poniżej 8 kluczowych parametrów.

Nazwa dokumentu: Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkującej w innym państwie UE/EFTA/Zjednoczonym Królestwie.

Organ wydający: Właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ).

Opłata: Bezpłatnie.

Forma złożenia: Osobiście w oddziale NFZ, pocztą lub przez pełnomocnika.

Załączniki: Dokument od płatnika (ZUS ZUA/ZZA/ZCNA) z adresem zagranicznym; A1 z ZUS (jeśli dotyczy).

Ważność S1: Przez okres podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ.

Po otrzymaniu: Niezwłocznie zarejestrować w instytucji państwa zamieszkania.

Podstawa prawna: Rozporządzenie (WE) nr 883/2004, Rozporządzenie (WE) nr 987/2009; ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

FAQ – Najczęściej zadawane pytania o dokument S1

Czy po uzyskaniu S1 tracę prawo do leczenia w Polsce?

Nie – dokument S1 nie oznacza utraty prawa do świadczeń w Polsce. Zachowujesz pełne uprawnienia w NFZ.

Czy S1 jest bezpłatny?

Tak – wydanie dokumentu S1 przez NFZ jest bezpłatne.

Czym się różni S1 od EKUZ?

S1 dotyczy osób zamieszkujących za granicą na stałe (pełny zakres świadczeń). EKUZ dotyczy pobytu tymczasowego (leczenie niezbędne medycznie).

Czy muszę zarejestrować S1 w państwie zamieszkania?

Tak – bez rejestracji dokument S1 nie działa. Należy go złożyć w instytucji ubezpieczeniowej państwa zamieszkania (odpowiednik NFZ).

Czy członek rodziny potrzebuje oddzielnego S1?

Tylko jeśli zamieszkuje w INNYM państwie UE/EFTA niż ubezpieczony. Jeśli mieszka razem z ubezpieczonym – rejestracja S1 ubezpieczonego obejmuje całą rodzinę.

Gdzie pobrać wzór wniosku o S1?

Wzór wniosku NFZ S-1 dostępny jest do pobrania na portalu e-druki.pl (PDF) oraz na stronie nfz.gov.pl.

Powiązane formularze i narzędzia

Osoba wnioskująca o S1 może potrzebować powiązanych dokumentów.

EKUZ: Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego – do pobytów tymczasowych w UE/EFTA.

DA1: Dokument potwierdzający prawo do leczenia po wypadku przy pracy za granicą.

Dokument A1 (ZUS): Potwierdzenie podlegania polskiemu ustawodawstwu – wymagany przy oddelegowaniu lub pracy równoczesnej.

ZUS ZUA / ZUS ZZA / ZUS ZCNA: Formularze zgłoszeniowe do ZUS – z adresem zagranicznym jako załącznik do wniosku.

Program fillup: Aplikacja do elektronicznego wypełniania formularzy z weryfikacją danych.

Podstawa prawna

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego – zasady swobodnego przepływu osób i koordynacji ubezpieczeń zdrowotnych.

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia 883/2004 – procedura wydawania dokumentu S1.

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2025 r. poz. 1235, z późn. zm.) – uprawnienia do świadczeń zdrowotnych w Polsce.

Nota prawna

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz – przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz został zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Słowniczek pojęć – terminologia dokumentu S1

Poniższa tabela przedstawia 10 kluczowych pojęć związanych z dokumentem S1.

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.