PL-CAN 1 (a) Wniosek o kanadyjskie świadczenia z tytułu starości, emeryturę oraz dla osób pozostałych przy życiu na podstawie Umowy o zabezpieczeniu społecznym zawartej pomiędzy Kanadą i Rzecząpospolitą Polską w wersji polsko-angielskiej

Formularz przeznaczony jest dla osób zamieszkałych w Polsce, które zamierzają złożyć wniosek o kanadyjską rentę z Zabezpieczenia na wypadek śmierci lub o świadczenie emerytalne, dla osoby pozostałej przy życiu, dla dziecka pozostałego przy życiu lub świadczenie z tytułu śmierci z Systemu rentowego Kanady.

Na jednym formularzu można złożyć wniosek o kilka świadczeń.
Zgłaszając wniosek o:
- rentę z Zabezpieczenia na wypadek starości należy wypełnić część 1, 2, 3 i 7,
- emeryturę z Systemu rentowego Kanady należy wypełnić część 1, 2, 4 i 7,
- rentę dla osoby pozostałej przy życiu należy wypełnić część 1, 2, 5 i 7,
- świadczenie dla dziecka pozostającego na  utrzymaniu wnioskodawcy w wieku poniżej 18 lat należy wypełnić część 6 formularza wniosku oraz dodatkowo część 1, 2, 5 i 7.

Do  wniosków o kanadyjskie świadczenia składanych w ZUS wnioskodawca załącza:
- w przypadku wniosku PL-CAN 1 o świadczenie z tytułu starości (Old Age Security Pension): akt urodzenia, dokument potwierdzający prawo do zamieszkania w Kanadzie w chwili wyjazdu z Kanady (np. karta obywatelstwa kanadyjskiego, dokument imigracyjny), dokument potwierdzający daty wjazdu i wyjazdu z Kanady (np. paszport, wizy, bilety na statek lub samolot).
- w przypadku wniosku PL-CAN 1 o emeryturę (Retirement Pension): akt urodzenia.
- w przypadku wniosku PL-CAN 1 o świadczenie dla osób pozostałych przy życiu (Survivors` Benefit oraz Surviving Child's Benefit): akt zgonu ubezpieczonego, akty urodzenia zmarłego ubezpieczonego oraz pozostałych przy życiu małżonka/ konkubenta, a także dzieci pozostających na utrzymaniu, akt małżeństwa, jeżeli w chwili śmierci wnioskodawca był legalnym małżonkiem zmarłego ubezpieczonego albo dokumenty potwierdzające związek konkubencki, jeżeli wnioskodawca w chwili śmierci pozostawał ze zmarłym w takim związku.

W celu poprawnego wypełnienia wniosku prosimy o zapoznanie się z Instrukcją wypełnienia.

Umowa o zabezpieczeniu społecznym z dnia 2 kwietnia 2008 r. między Rzecząpospolitą Polską a Kanadą (DzU. z 2009 r., nr 133, poz. 1095; tekst Oświadczenia Rządowego z dnia 15 lipca 2009 r. w sprawie mocy obowiązującej Umowy o zabezpieczeniu społecznym między Rzecząpospolitą Polską a Kanadą został ogłoszony w Dzienniku Ustaw z 2009 r., nr 133, poz. 1096.)

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.