Aktualnie obowiązujący druk

ZUS EUZ (archiwalny) Wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego/wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny świadczeniobiorcy - z wysyłką do PUE ZUS

Wersja: 1938/18 | Pobrań: 4364 | Obowiązuje od: 2018-11-05 do: 2020-11-17
Brak głosów

Opis: ZUS EUZ (archiwalny) Wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego/wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny świadczeniobiorcy - z wysyłką do PUE ZUS

ZUS EUZ to wniosek, za pomocą którego możliwe jest zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wskazanych członków rodziny lub ich wyrejestrowanie (jeśli członek lub członkowie zostali uprzednio zgłoszeni do ubezpieczenia). W myśl informacji zawartej do wniosku, za członków rodziny uznaje się:

  • dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeśli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
  • małżonka,
  •  tzw. wstępni (np. ojciec, matka, dziadek, babka), pozostający z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji oraz zamieszkują na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA).

We wniosku należy wskazać szczegółowe informacje o wnioskodawcy oraz członkach rodziny. 

W przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, należy poinformować ZUS o wszelkich zmianach w stosunku do podanych danych oraz okolicznościach, które spowodowały ustanie statusu członka rodziny. W szczególności o nabyciu przez członka rodziny tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (np. jeśli podjął zatrudnienie na podstawie umowy o pracę, nabył status osoby bezrobotnej) - wnioskodawca zobowiązany jest powiadomić w terminie 7 dni od zaistnienia tych zmian.

Formularz posiada możliwość wysyłki elektronicznej za pomocą PUE ZUS. 

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2017 poz. 1938 z późn. zm.)

Formularze archiwalne:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

 
Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, mail: rodo@e-file.pl, który dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych zwane dalej RODO (Dz. U. UE.L.2016.119.1 z dnia 2016.05.04), który przetwarza dane osobowe w celu wykonania usług oraz zapewnia realizację uprawnień osób których dane dotyczą w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo do bycia zapomnianym, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych (np. w celach marketingowych), sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych wyrażona jest dobrowolnie i może zostać odwołana w każdej chwili. Jeżeli chcesz wypisać Twój adres e-mail z naszej bazy napisz do nas na rodo@e-file.pl. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Czytaj więcej na serwisie www w dziale Informacje prawne.