Druk ZUS-US-WSS-01 (archiwalny) Wniosek o wypłatę środków z subkonta ubezpieczonego na rzecz uprawnionego/spadkobiercy

Wniosek o wypłatę środków z subkonta ubezpieczonego na rzecz uprawnionego/spadkobiercy może złożyć osoba fizyczna lub uprawniona osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej. W przypadku osoby fizycznej należy podać nazwisko, imię pierwsze, imię drugie, datę urodzenia oraz PESEL, gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
W części drugiej osoba wnioskująca podaje dane adresowe. Jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania wpisać adres zamieszkania, natomiast jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania i zamieszkania – wpisać adres do korespondencji.
W części III. należy podać dane identyfikacyjne ubezpieczonego, z subkonta którego nastąpi wypłata.

W części IV. należy wybrać dyspozycję wypłaty (przelew na rachunek bankowy lub przekaz pocztowy) i wskazać formę wypłaty (jednorazowa lub raty miesięczne). W przypadku wyboru przelewu na rachunek bankowy należy podać numer rachunku, nazwę i adres banku oraz imię i nazwisko właściciela rachunku.

W części V. osoba składająca wniosek podaje liczbę załączanych dokumentów.

Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 24 października 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. 2013 poz. 1442)

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.