NFZ WNE-121 (archiwalny) Wniosek o wydanie formularza E-121

Formularz E-121, wydawany przez instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, zapewnia dostęp do opieki zdrowotnej w państwie zamieszkania osobom zamieszkującym na terenie innego państwa UE/EOG niż państwo, w którym posiadają prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych z tytułu otrzymywania świadczeń emerytalno-rentowych bądź bycia członkiem rodziny zgłoszonym do ubezpieczenia emeryta/rencisty.

W celu wystawienia formularza E-121 wymagane jest przesłanie następujących dokumentów:

• W przypadku osób otrzymujących świadczenia emerytalne/rentowe transferowane do państwa zamieszkania:
  Wypełniony wniosek i oświadczenie niezbędne do wydania formularza E-121
• Kopia decyzji o rozpoczęciu transferu świadczeń przez zakład emerytalno-rentowy lub decyzji dot. waloryzacji transferowanych świadczeń.

W przypadku osób, których świadczenia emerytalne/rentowe będą wypłacane w Polsce:

• Wypełniony wniosek i oświadczenie niezbędne do wydania formularza E-121
• Kopia dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie zdrowotne z tytułu otrzymywania świadczeń emerytalnych/rentowych (np. kopia ostatniego odcinka wypłaty świadczeń, kopia karty emeryta/rencisty wydanej przez ZUS, bądź kopia legitymacji emeryta/rencisty itp.).

Na podstawie powyższych dokumentów jest rozpatrywany wniosek, a wystawiony formularz zostanie przesłany instytucji ubezpieczenia zdrowotnego wskazanej w oświadczeniu jako właściwej w kraju zamieszkania. Instytucja ta, po zarejestrowaniu formularza E-121, powinna wydać wewnętrzny dokument uprawniający do korzystania z pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych na terenie miejsca zamieszkania, jak również Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego, która zapewni niezbędne świadczenia konieczne ze względu na okres pobytu w pozostałych państwach unijnych (w tym także w Polsce).

1. Rozporządzenie (EWG) 1408/71; Art. 28.1.a; Art. 29.1.a; 2. Rozporządzenie (EWG) 574/72: Art.29.1,2 i 3; Art. 30.1; Art. 95.4;

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.